POSTUROLOGIA

Posturologia Clinica in Terapia Manuale

L'analisi posturologica nella valutazione dell'intervento terapeutico

La Posturologia è la scienza che studia, basandosi sulle più moderne acquisizioni di neurofisiologia, l'equilibrio dell'uomo e quali sono le strategie che attua per mantenerlo tale in ogni circostanza.

Per questo, il termine Posturologia viene sempre più propriamente sostituito con quello di "Equilibriometria" o "Posturometria".

L'uomo mantiene la stazione eretta mediante l'interazione associata e simultanea di fondamentali sensi organi sensoriali: occhio, orecchio (vestibolo) e piede.

Altre strutture possono invece contribuire a perturbarlo: colonna vertebrale, l’articolazione temporo mandibolare (ATM) con la bocca, pelle, visceri, muscoli e psiche.

Il sistema nervoso centrale (SNC) ha il compito di integrare ed elaborare tutte queste entrate per consentire la massima efficienza nell'equilibrio sia in condizione statica che dinamica modificando il tono muscolare.

Il sistema tonico posturale è considerato di tipo cibernetico in quanto è un sistema autonomo di regolazione delle oscillazioni posturali di debole ampiezza ottenuto grazie a delle modificazioni del tono posturale regolato dai riflessi posturali

Infatti l'uomo si colloca nel proprio ambiente ottimizzando tutte le informazioni provenienti dai suoi organi sensitivi e sensoriali.

L'equilibrio è infatti il risultato istantaneo della capacità di integrazione che ha il SNC nella gestione di tutte queste entrate che sono divise in: esoentrate ed endoentrate.

Le esoentrate sono stimolazioni che provengono dall'esterno e che i recettori corporei hanno il compito di captarli e di condurli al SNC per la gestione sensoriale dell'equilibrio: la visione con l'occhio, l'appoggio tramite i piedi e l'informazione posizionale statica e dinamica grazie al sistema vestibolare dell’orecchio interno.

Il sistema vestibolare: recettore posturale cinetico che da solo interviene fino al 50% nella gestione dell'equilibrio

Le endoentrate, sebbene non siano direttamente in contatto con l'ambiente esterno, possono contribuire a perturbare un'efficiente gestione dell'equilibrio e quindi del tono muscolare.

In questo gruppo si collocano i muscoli oculari, l'ATM e la colonna vertebrale.

Ecco perché la Posturologia necessita di un approccio multidisciplinare tra specialisti delle varie entrate posturali tra cui: Oculisti, Fisiatri, Ortopedici, Chiropratici o Osteopati, Odontoiatri e Ortognatodontisti, Otorini, Vestibologi e Audiometristi, Neurologi, Psicoterapeuti e Logopedisti, Podologi e Tecnici Ortopedici.

Tutte queste figure concorrono, in base alla propria competenza professionale, al miglioramento dei possibili disturbi che possono alterare un buon equilibrio.

La sindrome da deficit posturale

Il disturbo dell'equilibrio predispone il soggetto a possibili traumi (cadute, distorsioni, vertigini, etc.) che a continue tensioni muscolo-scheletriche che sfociano inevitabilmente in ricorrenti disturbi e dolori.

Da qui la Sindrome da Deficit Posturale termine coniato e descritto alla fine degli anni '70 dal Prof. Martins Da Cuhna, Fisiatra.

Il termine "sindrome" si riferisce, in medicina, ad un insieme di segni e sintomi totalmente aspecifici che configurano uno stato patologico del soggetto spesso classificati come misteriosi, instabili.

Il soggetto riferisce di non riuscire a guarire definitivamente e nessuno degli specialisti consultati riesce a dare una spiegazione valida degli insuccessi terapeutici e delle recidive.

Nella Sindrome da Deficienza Posturale si riscontrano dei segni caratteristici e segni associati che ne posso indicare l'appartenenza.

Qualora la manipolazione del sistema posturale determinerà la scomparsa dei segni e dei sintomi della malattia sarà confermata l'effettiva presenza della Sindrome da Deficit Posturale quale causa del disturbo.

Segni caratteristici

Dolore: Rachialgie, cefalea, dolore retro-oculare, dolore toracico o addominale, gastralgia.

Turbe dell'equilibrio: spossatezza, stanchezza cronica, nausea, stordimento, vertigine, cadute inspiegabili.

Segni oftalmologici: astenopia, visione mossa, diplopia monoculare o binoculare, scotomi direzionali, cattiva localizzazione degli oggetti nello spazio.

Segni di natura propriocettiva: dismetrie, somatoagnosie, errori di apprezzamento del proprio schema corporeo.

Segni associati

Segni articolari: sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare, torcicollo, lombalgie, periartriti, distorsioni.

Segni neuro-muscolari: parestesie, difetti di controllo motorio delle estremità.

Segni neuro-vascolari: parestesie delle estremità, fenomeno di Raynaud.

Segni cardio-circolatori: tachicardia, lipotimie.

Segni respiratori: dispnea, fatica.

Segni otorinolaringoiatrici: ronzio, sordità, sensazione di corpo estraneo nella glottide, disfonia.

Segni psichici: dislessia, agorafobia, difetto di concentrazione, perdita di memoria, astenia, ansietà, depressione.

Valutazione posturale e posturologica

Nella valutazione viene eseguito l’esame posturale e la valutazione stabilometrica.

Con l'esame posturale, eseguito in stazione eretta e con l'ausilio di un filo a piombo (verticale di Barrè), è possibile evidenziare le eventuali asimmetrie, inclinazioni e bascule dei reperi anatomici sui vari piani (posizione della testa rispetto al corpo, livello spalle, rotazione del tronco, ampiezza dei triangoli della taglia, livello del bacino, etc.).

L’esame posturale si avvale anche di test manuali applicati dall’operatore (test dei rotatori, test dei pollici montanti, test della podopelvica, etc.) e test dinamici dove è richiesta la partecipazione attiva del paziente (test di Fukuda, test di convergenza oculare, etc.).

La valutazione stabilometrica invece, nota anche come posturografia o analisi posturografica è la tecnica utilizzata per valutare e studiare qualitativamente l'efficienza del controllo posturale in posizione eretta in condizioni statiche o dinamiche.

A causa delle complesse interazioni tra i processi sensoriali, motori e centrali coinvolti nella postura e nell'equilibrio, l'esame stabilometrico richiede diversi protocolli per distinguere quali strutture sensoriali o funzionali che possono influenzare il sistema di controllo posturale.

Pertanto, l'esame stabilometrico viene eseguito associando diverse combinazioni di stimoli, parametri visivi e di superficie per testare il controllo dell'equilibrio e poter individuare l'eventuale struttura responsabile nel provocare un possibile disturbo modificando la stabilità oltre i normali parametri o range fisiologici.

Stabilometria statica

Il Test Stabilometrico Statico si basa sul fatto che ci sono tre sistemi sensoriali (riconosciuti dalla scuola francese) coinvolti principalmente nella gestione del mantenimento dell'equilibrio: visivo, vestibolare e podalico.

La condizione nella quale si trova un soggetto in posizione eretta è quella di "pendolo inverso", dove l'articolazione tibio-tarsica funge da perno mentre tutto il resto del corpo coincide con la massa oscillante (Bricot, 1998).

Come ci suggerisce lo schema del pendolo inverso in relazione alle oscillazioni di un soggetto in posizione eretta, possiamo capire come la condizione di equilibrio sia estremamente instabile.

Infatti sono sufficienti minime forze interne o esterne perché il CoP (Centro istantaneo di Pressione) venga spostato dal punto ideale del poligono di appoggio.

Proiezione del centro di gravità del corpo al centro del poligono di appoggio

Questa condizione di continuo mutamento delle forze agenti necessita di un adattamento del sistema posturale, sempre in atto al fine di mantenere il baricentro all'interno della base d'appoggio e quindi, una corretta postura nell'asse verticale.

Il sistema tonico posturale, definito in alcuni testi, come sistema tonico-posturale fine ha il compito di assicurare queste funzioni al nostro organismo (Gagey, 1997).

L'esame della stabilità viene appunto su un'apposita pedana stabilometrica computerizzata dove verranno misurati i minimi ondeggiamenti spontanei del corpo nel mantenimento della posizione per un tempo che può variare dai 30 ai 51,2 secondi.

La piattaforma computerizzata, dotata di sensori di pressione, registra le oscillazioni orizzontali del centro di pressione, preso come surrogato del baricentro corporeo, vero bersaglio del controllo dell'equilibrio.

Grazie a questa tecnologia è possibile:

1) Osservare e valutare istantaneamente il lavoro del sistema tonico posturale

2) Testare le condizioni e le capacità di integrazione delle diverse entrate del sistema.

3) Misurare il controllo della postura ortostatica (ossia la capacità di risposta del controllo degli effettori) per giungere ad una visione globale delle tattiche posturali.

4) Permettere di controllare l'evoluzione del sistema posturale.

Nello specifico, lo studio delle differenze delle oscillazioni del corpo e le reazioni agli stimoli indotti (occhi chiusi, occhi aperti con o senza occhiali, denti a contatto o svincolati, appoggio dei piedi su superficie rigida o morbida, etc.) permette di determinare la capacità del corpo di utilizzare in modo più o meno efficace le diverse strutture propriocettive e sensoriali per mantenere l'equilibrio.

Ad esempio, confrontando i vari parametri (ampiezza, velocità, accelerazione, posizione media) e le oscillazioni ad occhi aperti e ad occhi chiusi (test di Romberg) potrà essere evidenziata l'eventuale difficoltà nel compensare il deficit di informazione visiva con gli altri due sistemi sensoriali coinvolti: la propriocezione muscolo-articolare e il sistema vestibolo-cerebellare.

I dati vengono calcolati tenendo conto che l'influenza dell'altezza e del sesso di ogni individuo può far variare la superficie media statica calcolata.

Oppure, nella valutazione dei parametri rilevati nell'effettuare il test stabilometrico con il contatto dei piedi su una superficie rigida e morbida possono indicare come l'entrata propriocettiva ed esterocettiva dei piedi possa essere causa o meno del disturbo posturale.

Nella valutazione dei dati prodotti dal test viene presa in considerazione: la forma e la dimensione del tracciato (Statokinesiogramma), l’area e la lunghezza del tracciato, il grafico dell'andamento dei carichi (Stabilogramma), la velocità e le accelerazioni sul piano frontale e laterale, il grafico della trasformata di Fourier (frequenze di oscillazione), etc.

Ad esempio, un lungo tracciato sviluppato su un'area particolarmente ampia potrebbe indicare un elevato livello di stress e di dispendio energetico per mantenere la posizione di equilibrio.

Nel grafico FFT (Trasformata di Fourier), ottenuto dalla scomposizione della curva delle oscillazioni FB (antero-posteriori) o ML (medio-laterali), viene evidenziata l'ampiezza delle oscillazioni posturali seconda la propria frequenza.

Picchi a determinate frequenze possono indicare disfunzioni propriocettive dovute a rigidità del rachide, delle caviglie, delle anche, così come da un'alterazione dei riflessi vestibolari o neurologici di tipo centrale.

Esempio di strategia per il controllo posturale in stazione eretta: (a) caviglia - (b) anca

Valutazione del limite di stabilità

Disturbi di natura muscolo-scheletrica o una biomeccanica funzionale alterata possono inficiare sulla capacità di movimento e quindi nella capacità di mantenersi stabili e in equilibrio in base allo spostamento del centro di equilibrio del corpo all'interno del poligono di sostegno.

Grazie al test del limite di stabilità, il soggetto viene "forzato" a spostare il proprio equilibrio indirizzando il proprio Centro di Pressione (CoP) in diverse direzioni al fine di individuarne l’efficienza e il controllo della stabilità.

Qualora il test indicasse un risultato scarso in una determinata direzione, si potrà procedere con un intervento mirato di riequilibrio manuale, funzionale, propriocettivo o sensoriale per consentirne il miglioramento.

Un valido riferimento nella gestione dell'approccio terapeutico

La stabilometria è diventata un mezzo sempre più indispensabile anche nel protocollo di valutazione dei disturbi muscolo-scheletrici in ambito Chiropratico, Osteopatico e Fisioterapico.

Per gli importanti dati forniti nel contesto valutativo, l'esame stabilometrico viene proposto a tutti, indipendentemente se si abbia avuto o meno problemi di instabilità!

Questo per il semplice fatto che, NON riferire un evidente disturbo dell'equilibrio, NON significa che il corpo sia esente da disturbi nel mantenere la stazione eretta (spesso sottovalutati e mai considerati o investigati), obbligandolo così ad un continuo stress tensivo e funzionale.

Infatti, è sufficiente che anche sola una delle eso/endoentrate sia compromessa, che il corpo reagirà con una continua e anomala variazione del tono muscolare provocando dolori, stress e fatica.

Se l’approccio terapeutico si dovesse soffermare solo sugli effetti, con meri trattamenti localizzati nell’area sofferente e senza investigarne la reale causa, i benefici risulterebbero solo che parziali e temporanei.

Invece, grazie all’analisi del test Stabilometrico, è possibile individuare la possibile causa del problema, intervenendo in maniera efficace sul disturbo con effetti e risultati migliori e stabili nel tempo.

Così come test e controlli periodici saranno utili a monitorare l'evoluzione e l’efficacia degli interventi terapeutici effettuati!